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Capítulo 15. Ecocardiografía en la endocarditis infecciosa

José A. Sánchez Román, Manuel Guerrero de Mier, Manuel Ruíz Bailén, Francisco J. Romero Bermejo

 

INTRODUCCIÓN

Se denomina endocarditis infecciosa (EI) a una alteración inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio de causa infecciosa, que afecta más frecuentemente a las válvulas, así como los defectos de las cardiopatías congénitas, fístulas o zonas de inserción de prótesis intravasculares, especialmente al ser zonas de aceleración del flujo, ocasionando un cuadro clínico florido con o sin complicaciones locales y a distancia (1). La presentación variable de la enfermedad, la latencia de los síntomas cardiacos y la simulación de otras patologías, hace que el diagnóstico de la endocarditis sea particularmente difícil.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Debido a los cambios epidemiológicos, a las nuevas pruebas en serología y a la reafirmación de la ecografía como elemento fundamental en el diagnóstico, se decidió modificar los criterios de la Universidad de Duke (2).

Criterios mayores

• Hemocultivos positivos para EI.

• Evidencia ecocardiográfica de afectación endocárdica: Ecocardiografía transesofágica (ETE) recomendado en válvulas protésicas, para el resto se realiza Ecocardiografía transtorácica (ETT) como primer procedimiento. Definido como sigue: masa oscilante sobre una válvula, estructuras de soporte ante jets regurgitantes nuevos sobre material implantado en ausencia de anatomía que lo explique, absceso o nueva dehiscencia.

• Nueva regurgitación valvular, aumento o cambio persistente. (3).

Criterios menores

• Factores predisponentes cardiacos.

• Temperatura> 38ºC.

• Fenómenos vasculares (embolismo arterial, infarto pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway).

• Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide).

• Evidencia microbiológica (hemocultivos positivos que no reúnen criterios mayores o evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible).

Diagnóstico: Exige la coexistencia de dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores o cinco menores.

La clave para un correcto diagnóstico está en la correlación de los hallazgos ecocardiográficos con los clínicos. No debemos emplear la ecocardiografía como una prueba de revisión médica, o de chequeo, en pacientes con baja probabilidad de padecer EI. No todos los pacientes con fiebre precisan ecocardiografía. La ecocardiografía en la endocarditis infecciosa se utiliza en 3 aspectos básicos: diagnóstico de la enfermedad, de las complicaciones y pronóstico.

 

DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO

Las vegetaciones aparecen como una masa ecogénica sésil o pediculada, adherida generalmente a la superficie de un velo valvular que muestra un típico registro en modo M definido como velloso “en cepillo” (Figura 1). Aparecen como masa oscilante intracardiaca, localizada en aquellos lugares típicos, como valvas, cuerdas, trayectos de chorros turbulentos, material implantado, en ausencia de una explicación anatómica (4) (Figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9).

Características ecocardiográficas

Morfología: Irregular con una densidad ecogénica parecida a la de un trombo, adherida a las valvas, anillo protésico y con un movimiento caótico independiente de las mismas.

Textura: Tejido blando, reflectante, densidad no homogénea, geometría irregular, móvil, que puede prolapsar hacia aurículas o TSVI y similar al miocardio en la escala de grises. La identificación depende de factores: técnicos (deficiencia registro), tamaño vegetación (< 2mm), presencia de valvulopatía o degeneración mixoide previa y vegetaciones antiguas no activas.

Localización: Se localizan normalmente en el lado de baja presión de un chorro turbulento de gran velocidad, por ello, en los casos de insuficiencia valvular, se la ve habitualmente en la cara auricular de las válvulas mitral y tricúspide y en la cara ventricular de aorta y pulmonar. La imagen en modo M permite el reconocimiento de vegetaciones que prolapsan sus características ecográficas y su vibración típica. La vibración ocurre en las vegetaciones que prolapsan, compuestas por plaquetas, trombos, bacterias, células inflamatorias y tejido valvular afectado, causando a veces el flujo de regurgitación valvular. Las vibraciones diastólicas marcan la presencia de vegetación a nivel aórtico y las sistólicas en el plano mitral son sugestivas de vegetación, ruptura o ambas (Figuras 9 y 10).

Válvulas derechas: Las vegetaciones de las válvulas nativas derechas, son fundamentalmente tricúspides, en población adicta a drogas o con cuerpos extraños en cavidades derechas (catéteres, marcapasos) y se detectan bien por ETT (5) por su tamaño, que suele ser grande 17 mm (Ao 10 mm, M 11mm y P 7 mm) y plano más próximo al transductor por ETT. En un 30-50% de pacientes con EI no se detectan endocarditis en ETT por deficiencia del registro, tamaño ≤2 mm de las vegetaciones, valvulopatía previa, degeneración mixoide o vegetaciones antiguas (Figura 11).

Válvulas protésicas: En caso de prótesis muchos casos el diagnóstico no se establece por la detección de vegetaciones adheridas a la prótesis, sino por las frecuentes complicaciones asociadas al proceso infeccioso (absceso, dehiscencia protésica, fístulas..) siendo la ETE mandatoria en estas situaciones (6).

La ETE es de gran utilidad en el diagnóstico de vegetaciones, su sensibilidad y especificidad son superiores al 90%. La técnica es claramente superior en la detección de vegetaciones cuando son de pequeño tamaño. Solo el 25% de las vegetaciones inferiores a 5 mm de diámetro determinadas por ETE, son detectadas por ETT. Dada la alta sensibilidad del ETE en el diagnóstico de las vegetaciones, un estudio negativo en presencia de cuadro clínico sospechoso, obliga a repetir el estudio a los 7-10 días. Si este persiste negativo, deberán buscarse otros focos infecciosos.

COMPLICACIONES DE LA EI (Tabla 1) (10).

Absceso: Área engrosada o masa dentro del miocardio o aumento de grosor en la región perivalvular (>10 mm) con reducción de la eco densidad (aspecto ecogénico no homogeneo o eco traslúcido) y ausencia de flujo con Doppler color. Aparece en un 15% de los casos, preferiblemente en el anillo aórtico y en los portadores de prótesis. La ETE es el estudio de elección siempre que exista sospecha de absceso, ya que la vía transtorácica es poco sensible (Figuras 12, 13 y 14). La presencia de flujo dentro del espacio engrosado indica rotura del absceso y su continuidad con la corriente sanguínea (psedoaneurisma) (Figura 15). Cavidad perivalvular pulsátil y libre de ecos con flujo que comunica con la luz cardiovascular.

Fístula: Comunicación entre dos cavidades adyacentes o derivación sistólica de flujo sanguíneo identificado por Doppler.

Perforación valvular: Ruptura de sigmoideas aórticas o de cuerdas mitrales, las primeras constituyen la complicación más frecuente y la que mejor se diagnostica en el ETT, se suele asociar a insuficiencia aórtica importante. La ruptura de cuerdas mitrales es frecuente en la endocarditis mitral, la ETE es claramente superior en este diagnóstico respecto al ETT (Figuras 13 y 14).

Dehiscencia valvular: Movimiento de balanceo de la válvula protésica con separación superior a los 15º en una dirección por lo menos. Separación del anillo protésico (Figura 15).

Diseminación: En presencia de insuficiencia aórtica secundaria a EI, el jet impacta en el velo mitral anterior (aneurisma mitral) y cuerdas tendinosas y puede producir una extensión de la infección (Figura 16).

Pseudoaneurismas: Cavitaciones perivalvulares pulsátiles o no, con flujo turbulento procedente de regiones de alta presión (7) (Figuras 17 y 18).

Úlcera aórtica séptica. Otra complicación infrecuente es la génesis de afectación aórtica, que pueden llegar a generar úlceras aórticas infecciosas (Figura 19).

 

VALOR PRONÓSTICO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA EI

Los aspectos descriptivos de la vegetación, como tamaño, características específicas y localización tienen un cierto valor predictivo de complicaciones (8). Embolizan más la vegetaciones de mayor tamaño (>15 mm), móviles, sobre válvula mitral, estafilocócicas o fúngicas y que aumentan tras tratamiento. Las vegetaciones que durante el curso de la enfermedad, disminuyen o no varían de tamaño tienen mejor pronóstico, que aquellas que aumentan de tamaño durante el tratamiento antibiótico.

 Son datos de mal pronóstico:

• Complicaciones perianulares.

• Insuficiencia valvular severa izquierda.

• FEVI baja.

• Hipertensión pulmonar.

• Vegetaciones de gran tamaño.

• Disfunción protésica severa.

• Cierre precoz de la válvula mitral (PTDVI elevada).

 

ENDOCARDITIS DERECHA

Aparece casi de forma exclusiva en pacientes adictos a drogas vía parenteral y algunos casos con la presencia de catéteres, marcapasos… La ETT/ETE juega un papel importante en la detección de vegetaciones (Figura 11). Existen engrosamientos valvulares muy frecuentes que deben diferenciarse de las vegetaciones, la exploración debe ser minuciosa al ser difícil el acceso ecográfico, es obligado al mismo tiempo valorar la válvula pulmonar. La ETT es de elección, la ETE lo es cuando se sospeche endocarditis sobre sistema de marcapasos. Rara vez son quirúrgicas.

 

ENDOCARDITIS PROTÉSICA

Al diagnóstico de EI protésica se accede por tres vías: vegetaciones, absceso o aneurisma paravalvular y/o dehiscencia. En las prótesis mecánicas la ETT resulta de poca utilidad debido a que la infección se localiza en el anillo habitualmente y no es detectable. Por otra parte las reverberaciones y artefactos secundarios al material protésico dificultan el diagnóstico. La ETE es claramente indicación en el estudio de ésta patología con sensibilidad y especificidad superior a la ETT más aún en las endocarditis protésicas mitrales. En las prótesis biológicas el diagnóstico suele ser difícil ya que este tipo de prótesis presentan engrosamientos valvulares a los pocos meses de implantación. En caso de sospecha debe de realizarse ETE si la ETT no ofrece una información definitiva (Figuras 15, 19 y 20).

 

INDICACIONES DE LA ETE

• Estudio de prótesis valvular.

• ETT negativo y alta sospecha clínica de EI.

• ETT con ventana acústica inadecuada.

• Alteraciones valvulares estructurales previas y resultado dudoso ETT.

• Estudio de marcapasos y otros catéteres intracavitarios.

• Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico adecuado.

• Sospecha ecocardiográfica o clínica (bloqueo aurículoventricular) de extensión perianular de la infección.

• Insuficiencia cardiaca.

• Fenómenos inmunológicos.

• Antes del tratamiento quirúrgico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vegetación infecciosa: Se objetiva movimiento independiente/caótico, aspecto homogéneo, próximo a chorro de alta velocidad o área de turbulencia, suele provocar insuficiencia valvular.

Vegetación crónica o cicatrizada: Muy ecogénica y de aspecto denso.

Vegetación no infecciosa (Libman-Sacks): Masas verrugosas sésiles de aspecto heterogéneo sin movimiento independiente con frecuente engrosamiento de valvas.

Endocarditis marántica (trombótica): Difícil de distinguir de las lesiones infecciosas.

Excrecencias de Lambl: Estructuras filamentosas de 1-2 mm, en cara ventricular de válvula mitral y aórtica de válvula aórtica.

Cambios valvulares degenerativos: Lesiones ecogénicas o calcificadas, con valvas engrosadas. Hipomovilidad de las valvas.

Estructuras de cuerdas: Ecogénicas y móviles, suelen aparecer frecuentemente con insuficiencia valvular.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Insuficiencia valvular aguda con insuficiencia cardiaca (rotura/perforación).

• Insuficiencia aórtica aguda, taquicardia y cierre precoz de válvula mitral.

• Endocarditis fúngica.

• Absceso aórtico, aneurisma, pseudoaneurisma.

• Disfunción valvular tras 7-10 días de antibioterapia

• Embolismo recurrente tras antibioterapia adecuada.

• Infección por bacilos Gram negativos (Brucella, Coxiella) o S. aureus.

• Vegetaciones de >10 mm.

Las dos primeras constituyen indicación emergente de cirugía, siendo urgente las restantes salvo las vegetaciones de >10 mm que se puede demorar hasta 2 semanas (9).

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Ayuela J.Mª, López Pérez J.M. Ecocardiografía en paciente crítico, Endocarditis infecciosa.. Págs 199-201. año 2000.

2. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 633-38.

3. Current Probl. Cardiology 2006 Apr; 31: 274.

4. Durack DT Lukes A.S., Bright DK.. New Criterios for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings, Am J Med. 1994; 96:200.

5. Petti CA Jr, Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus bacteriemia and endocarditis. Cardiol Clin. 2003: 21: 219-233, vii.

6. Feuchtner GM, Stolzman P, Dichtl W, Schertler T, Bonatti J. Et al. Multislice computed tomography in infective endocarditis: comparison with transesophageal echocardiography and intraoperative findings. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 436-444.

7. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, et al. Infective endocarditis, 1983-1988. Echocardiography findings and factors influencing morbidity and mortaliy. J Am Call Cardiol 1991;15: 1227-1233.

8. J Am Call. Cardiol 2001; 15: 1069

9. Beynon R, Bernard B, Prendergast B. Infective endocarditis BMJ. 2006; 333: 334-9.

10. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography in infective endocarditis . Heart 2004; 90: 614-617.

11. Hill EE, Herijgers P, Claus P et el, Abscces in infective endocarditis: the value of transesophageal echocardiography and outcome: a 5-year study. Am Heart J 2007; 154: 923-928.

 

 

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