UA-27536985-1

Imprimir esta Página

Capítulo 11. Estenosis aórtica

Clara Hernández Caballero, Manuel Ruiz Bailén, Francisco J. Romero Bermejo

 

ANATOMÍA DE LA VÁLVULA AÓRTICA

La válvula aórtica es una válvula semilunar de estructura compleja, compuesta por 3 cúspides o velos, 3 comisuras y un anillo fibroso que mantiene la estructura valvular. Los velos (velos coronárico izquierdo y derecho y velo no coronárico) tienen un borde libre en forma de media luna que se abre completamente durante la sístole, permitiendo el flujo de sangre anterógrado desde el ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta. En la zona central de cada velo, este borde libre se curva y se hace más ancho, conformando los llamados nódulos de Arantius. Cuando la válvula se cierra durante la diástole, los 3 nódulos de Arantius se encuentran en el centro del anillo valvular, apareciendo así las 3 líneas de coaptación de la valvula aórtica, que salen desde este punto central hacia la periferia de forma radial en forma de “Y” (Figuras 1 y 2). La zona que queda entre la línea de coaptación y el borde libre del velo se llama lúnula. En los pacientes añosos, se puede observar unas pequeñas excrecencias llamadas “partículas de Lambl”. La presencia de más o menos de 3 cúspides predispone a las lesiones valvulares (Figura 3).

El anillo aórtico tiene forma de corona, con cada velo sujeto al anillo fibroso y tres espacios intercomisurales entre las inserciones de los velos. En la parte posterior de cada velo, hay una zona ensanchada llamada seno de Valsalva, que recibe el mismo nombre que el velo con el que se relaciona y que forman parte de la raíz aórtica. Cada uno de los senos se llena de sangre durante a diástole, permitiendo así la entrada de sangre a las arterias coronarias (que nacen respectivamente del seno de Valsalva izquierdo el tronco común izquierdo y del seno de Valsalva derecho la arteria coronaria derecha). Inmediatamente después la raíz aórtica se estrecha, en la llamada unión sinotubular, para llegar a la aorta ascendente.

En cuanto a las relaciones anatómicas de la válvula aórtica, limita con el septo interventricular en su zona más estrecha, el septo membranoso, a través del seno no coronárico y el seno derecho. También esta zona está en continuidad con el velo anterior de la válvula mitral, a través de la llamada fibrosa intervalvular. Ésta última cercanía con la válvular mitral adquiere especial importancia en los casos de endocarditis infecciosa aórtica, puesto que la infección puede extenderse fácilmente hasta la válvula vecina.

 

ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

Entre las principales causas de estenosis aórtica figuran la estenosis degenerativa, la estenosis congénita y la afectación reumática. La estenosis aórtica degenerativa relacionada con la edad es la causa más frecuente de estenosis aórtica en Europa y Norteamérica, y también puede recibir el nombre de estenosis aórtica esclerocalcificada. La esclerosis aórtica es muy frecuente entre los mayores de 65 años, y se define ecocardiográficamente por engrosamiento focal o calcificación de los velos aórticos con una velocidad de flujo Doppler máxima transaórtica igual o menor a 2,5 m/s.

Las valvulopatías aórticas congénitas pueden clasificarse en aquellas en las que ya existe una estenosis desde el nacimiento y aquellas válvulas anormales congénitamente que después desarrollarán una estenosis significativa. Éstas últimas, más frecuentes, suelen deberse a una válvula bicúspide, cuya particular anatomía hace que los velos sean especialmente susceptibles al engrosamiento, la calcificación, el aumento de la rigidez y finalmente la disminución del orificio aórtico (Figura 3).

En cuanto a la afectación reumática de la válvula aórtica (que casi siempre va unida a la afectación mitral), se caracteriza por la fusión de las comisuras, y esta pérdida de la arquitectura normal valvular hace que los velos sean más proclives a la fibrosis, la calcificación y el estrechamiento.

 

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

La evaluación ecocardiográfica de una válvula aórtica estenótica requiere un estudio minucioso de la anatomía valvular y de la repercusión hemodinámica de la obstrucción al flujo sanguíneo a través del orificio valvular

Estudio por ecocardiografía bidimensional

El estudio ecocardiográfico mediante ecocardiografía bidimensional de una válvula aórtica estenótica requiere una observación cuidadosa de la misma desde todas las ventanas acústicas disponibles. Debemos evaluar el número de velos y la movilidad, engrosamiento y calcificación de los mismos. En la estenosis aórtica degenerativa, los velos se vuelven gruesos y con un movimiento restrictivo, por lo que no quedan paralelos a las paredes de la raíz aórtica durante la sístole, y los bordes libres frecuentemente pueden verse curvados hacia la zona central de la aorta. Podemos observar válvulas aórticas con velos engrosados y calcificados pero con movilidad conservada y velocidad pico transvalvular inferior a 2,5 m/s; se tratará entonces de una esclerosis aórtica.

Las válvulas biscúspides generalmente ocurren por la fusión de los velos coronáricos izquierdo y derecho, resultando un único velo anterior, mayor de lo normal, de cuyo seno salen los dos troncos coronarios. En plano paraesternal eje largo, veremos una coaptación excéntrica de los velos, y en el eje corto de grandes vasos, durante la sístole, veremos un orificio también excéntrico con sólo dos comisuras (Figura 4). Con el paso de los años, en los individuos adultos, la extensa calcificación de los velos hará difícil distinguir estos matices (Figuras 5, 6, 7 y 8).

La estenosis aórtica de origen reumático se caracteriza por la fusión comisural, que produce un orifico típicamente triangular durante la sístole, con marcado engrosamiento y calcificación de los bordes libres de los velos. La afectación concomitante de la válvula mitral está casi siempre presente, y esto también debe ayudarnos en el diagnóstico.

 Evaluación mediante Doppler. Ecuación de continuidad

La evaluación por Doppler de una válvula aórtica estenótica debe comenzar por determinar la velocidad máxima del flujo transaórtico mediante Doppler continuo. Para ello, debe intentar medirse esta velocidad desde todas las ventanas acústicas disponibles (normalmente apical 5 cámaras, supraesternal y paraesternal derecha), y se tomará en cuenta para los cálculos la mayor velocidad obtenida, reseñando para estudios posteriores la ventana acústica desde la que se ha obtenido la medida. Especial atención debe tomarse para optimizar la imagen espectral: ajustaremos la velocidad de barrido a 100mm/s, y modificaremos la escala hasta que la señal espectral ocupe todo el eje vertical. La imagen debe aparecer con un borde neto, y en el margen externo de este borde neto es donde mediremos la velocidad máxima del flujo transvalvular. Posteriormente trazaremos, también por el margen externo, el contorno de la curva de velocidad para determinar la integral de velocidad-tiempo (IVT) y el gradiente medio. Deben realizarse estas medidas al menos en 3 ciclos cardiacos diferentes si el paciente está en ritmo sinusal y en 10 ciclos si está en fibrilación auricular, para estimar la media de las velocidades pico, la integral de tiempo-velocidad y el gradiente medio transvalvular. Por la ecuación de Bernouilli simplificada, podrá estimarse el gradiente pico a partir de la velocidad máxima. El gradiente medio es calculado a partir del trazado de la integral de velocidad-tiempo.

 

Por la ecuación de continuidad, podremos hallar el área valvular (AVAo). El volumen latido (VL) que pasa a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es el mismo que pasa a través del orificio valvular estenótico (VL TSVI = VL VAo) y por tanto:

AVAo x ITV VAo = A TSVI x ITV TSVI,

por lo que AVAO = ATSVI x ITV TSVI / ITV VAo

Esto significa que para determinar el área valvular estenótica debemos medir:

– La integral velocidad-tiempo a través del orificio estenótico, mediante Doppler continuo (ya explicada previamente).

– La integral velocidad- tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo mediante Doppler pulsado.

– El área del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Para hallar el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo, mediremos el diámetro del tracto de salida. Debemos optimizar la imagen del mismo desde la ventana paraesternal eje largo, y trazando la medida desde el borde interno del endocardio de la raíz del velo mitral anterior al borde interno del endocardio del septum interventricular, en mesosístole. Asumiendo un orificio circular, el área se halla mediante la fórmula:

A TSVI = π (D/2)²

Donde D es el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y A TSVI es el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Debemos asegurarnos de la exactitud de la medida, puesto que un mínimo error se magnificará al calcular el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Si la calidad de la imagen no es suficiente, deberá realizarse una ecocardiografía transesofágica. Si esto no es posible, puede asumirse un diámetro de 20 mm para adultos de talla estándar (y siempre teniendo en cuenta que nuestros cálculos serán probablemente inexactos).

Para determinar la integral de velocidad-tiempo del TSVI, en apical 5 cámaras, debemos colocar el volumen de muestra inmediatamente proximal al orificio valvular, y obtener una curva espectral con un borde neto mediante Doppler pulsado, que trazaremos por el borde externo, como hicimos para calcular la ITV del orificio valvular aórtico. En los casos de calcificación severa del anillo, el volumen de muestra debe desplazarse apical desde el anillo para evitar el flujo turbulento inmediatamente proximal a la válvula severamente calcificada y así poder obtener una curva espectral neta (Figura 9).

El método de la ecuación de continuidad para la estimación del área valvular tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta, como son:

– La medición del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo debe ser exacta. Mínimos errores en su medición se magnifican al calcular el área del tracto de salida.

– En el caso de flujo subaórtico turbulento (como en el caso de obstrucción dinámica al tracto de salida del ventrículo izquierdo, la existencia de una membrana subaórtica o la coexistencia de insuficiencia aórtica) las mediciones pueden llevarnos a sobre o infraestimación del área valvular.

– La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo implica una reducción del volumen latido. Es la llamada estenosis aórtica de “bajo gradiente y bajo flujo”, de la que hablaremos más adelante en este capítulo.

Situaciones “especiales” a la hora de evaluar la estenosis aórtica

Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En estos casos, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo del 40%, encontraremos gradiente medios por debajo de lo esperado con áreas valvulares estenóticas.

Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI resulta en estadíos avanzados en una cavidad ventricular pequeña y poco distensible, con disfunción diastólica y con gradiente medio y velocidad máxima transvalvulares menores de los esperados para el área valvular obtenida (Figura 10).

Hipertensión arterial no controlada. No debe realizarse el estudio ecoardiográfico hasta el control de la TA, y siempre debe detallarse la situación hemodinámica en la que se realiza el estudio ecocardiográfico.

Coexistencia de insuficiencia valvular aórtica. El aumento del flujo transvalvular aórtico cuando la lesión valvular es doble nos llevará al registro de un mayor gradiente y mayores velocidades transvalvulares.

Gasto cardiaco aumentado. Los pacientes con hemodiálisis, anemia, fístulas arteriovenosas o cualquier otra condición que conlleve un aumento del gasto cardiaco tendrán gradientes transaórticos muy elevados en presencia de estenosis aórtica ligera o moderada.

Otras mediciones aceptadas en la evaluación de la estenosis aórtica

Planimetría de la válvula aórtica. Usado cuando las curvas espectrales obtenidas por Doppler no son fiables, puede medirse el orificio estenótico de la válvula mediante ecocardiografía 2D o 3D (transtorácica o transesofágica), aunque las extensas calcificaciones presentes en la mayoría de los casos pueden hacer difícil trazar el orificio estenótico. De cualquiera manera, la ecocardiografía transesofágica permite estimar el orificio estenótico anatómico (no el funcional) hasta en el 90% de los casos (Figura 11).

Ecuación de Bernouilli simplificada. Asumiendo que los cocientes VTI TSVI / VTIVAo y VTSVI / VVAo son prácticamente idénticos, el área valvular puede calcularse según la siguiente fórmula:

AVAo = ATSVI x V TSVI / V VAo,

Este método no está aceptado por muchos autores puesto que los resultados no son tan exactos como cuando usamos la integral de tiempo-velocidad.

Cociente de velocidades máximas. Este cociente (VTSVI/ VVAo) excluye de la ecuación la medición del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, por las dificultades e inexactitudes que frecuentemente conlleva. Valores por debajo de 0,25 suponen la existencia de una estenosis aórtica severa.

 

OTRAS MEDICIONES INDISPENSABLES

Deberán medirse y reflejarse detalladamente en el informe ecocardiográfico de un paciente con estenosis aórtica:

• La anatomía valvular.

• El grado de estenosis.

• El volumen de ambos ventrículos, así como sus funciones sistólica y diastólica.

• La existencia de otras valvulopatías.

• La existencia de patología en raíz aórtica y aorta ascendente.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

Las guías de la American Heart Association y la European Society of Cardiology clasifican la severidad de la estenosis aórtica teniendo en cuenta los siguientes parámetros (Tabla 1):

• Velocidad máxima transvalvular.

• Gradiente medio transvalvular.

• Área valvular calculada por la ecuación de continuidad y el área valvular indexada (por el índice de masa corporal del paciente).

• El cociente entre la velocidad máxima de flujo en TSVI y la velocidad máxima transaórtica

 Sin embargo, hay algunas situaciones especiales, y que ya hemos ido apuntado previamente en este capítulo, que pueden hacernos dudar; son las siguientes:

Velocidad máxima >4m/s, gradiente medio >40 mm de Hg pero área valvular mayor de 1 cm2. Esto puede deberse a dos causas: paciente con talla grande (debemos medir por tanto el área valvular indexada) o aumento del flujo transaórtico (coexistencia de insuficiencia aórtica, aumento del gasto cardiaco o aceleración dinámica en el tracto de salida del ventrículo izquierdo).

Velocidad máxima <4m/s, gradiente medio <40 mm de Hg pero área valvular <1 cm2. Debemos pensar en dos cosas: paciente con talla pequeña (frecuentemente pacientes seniles con estenosis aórtica moderada una vez indexada el área valvular) o disminución del flujo transaórtico (como en el caso de situaciones que causen bajo gasto cardiaco, o la coexistencia de estenosis mitral o insuficiencia mitral severa).

La European Society of Cardiology considera la estenosis aórtica como ligera con gradientes medios por debajo de 30 mmHg, moderada con gradientes entre 30 y 50 mm de Hg y severa con gradientes medios mayores de 50 mm de Hg. El resto de los valores son iguales que los considerados en la clasificación de la American Heart Association, que aparecen en esta tabla.

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1.- Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; American Society of Echocardiography; European Association of Echocardiography. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice.J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jan;22(1):1-23

2.- Adegunsoye A, Mundkur M, Nanda NC, Hage FG. Echocardiographic evaluation of calcific aortic stenosis in the older adult. Echocardiography. 2011 Jan;28(1):117-29

3.- Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 22;55(25):2789-800.

4.- Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient, normal ejection fraction aortic stenosis.Curr Cardiol Rep. 2010 Mar;12(2):108-15

5.- Chambers JB. Aortic stenosis. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):i11-9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enlace permanente a este artículo: http://www.ecoccur.es/capitulo-11-insuficiencia-aortica/